第１号様式（第４条関係）

　年　月　日

風間浦村長　　様

申込者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

「あんきもん」商標使用許可申請書（新規・継続）

下記のとおり、「あんきもん」の商標を使用したいので、許可されるよう申請します。

記

１．商品名　　　　　　
	
２．商品種類　　　　　　　　　第	類　　
	
３．商標種類　　　　　　　　　文字　　図形　　（該当する項目に〇をつける）

４．使用態様
	
５．販売開始（予定）日
	
６．備考